คำตอบโดยสรุป
ก่อนแจ้งเคลมควรตรวจว่าใครเป็นผู้เอาประกัน กรมธรรม์คุ้มครองแบบ occurrence หรือ claims-made เหตุเกิดและมีการเรียกร้องเมื่อใด มีข้อยกเว้นใด วงเงินรวมค่าใช้จ่ายต่อสู้คดีหรือไม่ และต้องแจ้งภายในเวลาใด จากนั้นแจ้งข้อเท็จจริงเท่าที่ทราบพร้อมสงวนสิทธิ ไม่สรุปยอมรับผิดก่อนตรวจเอกสาร6 คำถามที่ต้องตอบจากกรมธรรม์
- ชื่อแพทย์ บุคลากร สถานพยาบาล หรือบริษัทที่เกี่ยวข้องอยู่ในฐานะผู้เอาประกันหรือผู้ได้รับความคุ้มครองหรือไม่
- เหตุและวันที่เกี่ยวข้องอยู่ในช่วงความคุ้มครองแบบใด รวมถึง retroactive date หากมี
- อะไรถือเป็น “claim” หรือเหตุที่ต้องแจ้ง แม้ยังไม่มีการฟ้องคดี
- กรมธรรม์กำหนดข้อยกเว้นเกี่ยวกับหัตถการ ประเภทสถานที่ หรือการกระทำใด
- วงเงินคุ้มครองรวมค่าทนาย ผู้เชี่ยวชาญ และค่าใช้จ่ายอื่นหรือแยกต่างหาก
- บริษัทประกันมีสิทธิแต่งตั้งทนาย ควบคุมการต่อสู้คดี หรือให้ความยินยอมก่อนตกลงหรือไม่
แจ้งข้อเท็จจริงอย่างไรให้เพียงพอ
หนังสือแจ้งควรระบุวันที่ทราบเหตุ ผู้เกี่ยวข้อง ลักษณะข้อกล่าวหา และเอกสารสำคัญโดยไม่คาดเดา หากข้อมูลยังไม่ครบให้บอกว่ากำลังตรวจสอบและจะส่งเพิ่มเติม การใช้ถ้อยคำที่ตัดสินความรับผิดก่อนวิเคราะห์ทั้งด้านการแพทย์และกฎหมายอาจสร้างผลกระทบโดยไม่จำเป็น
ควรเก็บหลักฐานการส่งและการตอบรับ ตรวจว่าบริษัทประกันขอเอกสารใดเพิ่มเติม และติดตามกำหนดเวลาอย่างเป็นระบบ หากมีกรมธรรม์หลายฉบับควรวิเคราะห์การซ้อนทับของความคุ้มครองตั้งแต่ต้น
กรมธรรม์คือสัญญา ต้องอ่านถ้อยคำจริง
บทความทั่วไปไม่อาจสรุปความคุ้มครองแทนกรมธรรม์ได้ เพราะคำจำกัดความ เงื่อนไข และข้อยกเว้นต่างกัน การวิเคราะห์ควรใช้เอกสารฉบับเต็ม ตารางกรมธรรม์ เอกสารแนบท้าย และการติดต่อระหว่างคู่สัญญา
คำถามที่พบบ่อย
ยังไม่มีการฟ้อง ต้องแจ้งประกันหรือไม่?
อาจต้องแจ้งหากกรมธรรม์นิยามเหตุร้องเรียน หนังสือทวงถาม หรือสถานการณ์ที่อาจก่อให้เกิดการเรียกร้องเป็นเหตุที่ต้องแจ้ง ควรตรวจถ้อยคำจริงโดยเร็ว
ยอมจ่ายเยียวยาก่อนแล้วค่อยแจ้งได้หรือไม่?
ควรตรวจเงื่อนไขการยอมรับผิดและการตกลงค่าสินไหมก่อน เพราะบางกรมธรรม์กำหนดให้ต้องได้รับความยินยอมจากผู้รับประกัน
แหล่งข้อมูลอ้างอิง
หมายเหตุ: เนื้อหานี้จัดทำเพื่อให้ข้อมูลทั่วไป ไม่ใช่คำปรึกษากฎหมายหรือความเห็นทางการแพทย์สำหรับกรณีใดกรณีหนึ่ง การประเมินคดีต้องพิจารณาข้อเท็จจริง เอกสาร กำหนดเวลา และกฎหมายที่ใช้บังคับในขณะนั้น